DESPRENDIMIENTO DE RETINA

El desprendimiento de retina es una separación de la capa neurosensorial del epitelio pigmentario de la retina, el cual está en condiciones normales, láxamente adosado. Se distinguen los siguientes tipos:

· Regmatógeno. El desprendimiento de retina está motivada por un desgarro o un agujero en la retina.

· Traccional por bandas de vítreo que ejercen una tracción sobre laretina como en la vitreorretinopatía proliferante o en el complicado.

· Exudativo. Motivado por el acúmulo de líquido seroso, lipídico o hemático entre la retina neurosensorial y el epitelio pigmentario. El ejemplo típico es la enfermedad de Coats.

· Tumoral.

El primario, en la mayoría de los casos, está motivado por un desgarro. Raramente, un desprendimiento secundario se puede producir también por un desgarro debido a otras afecciones, como inflamaciones o heridas.

Son posibles, además, las combinaciones, pero raras. Con frecuencia, en el curso de un desprendimiento de larga evolución se desarrolla una vitreorreinopatía proliferante.

Desprendimiento de retina: Epidemiología

Aunque en la práctica oftalmológica es relativamente raro, tiene una gran importancia clínica, pues si no se trata inmediatamente, puede conducir a la ceguera.

El desprendimiento regmatógeno es la forma más frecuente de . Aproximadamente el 7% de los adultos muestra desgarros en la retina. La frecuencia de este hallazgo aumenta con la edad.

La incidencia máxima se produce entre la quinta y la séptima décadas de la vida, lo que indica la importancia del desprendimiento posterior del cuerpo vítreo (separación del cuerpo vítreo de la superficie interna de la retina, también dependiente de la edad) como causa.

La incidencia anual es de 1:10.000 habitantes; la prevalencia es de, aproximadamente el 0.4 % en ancianos. Se sabe que existe una predisposición familiar tanto al desprendimiento de retina como a los desprendimientos en relación con la miopía. Mientras que la prevalencia del desprendimiento de retina en los emétropes es del 0.2%, en los miopes de más de -10 dioptrías ésta alcanza el 7%.

Los desprendimientos de la retina traccionales, exudativos y tumorales son mucho menos frecuentes.

Desprendimiento de la retina: Etiopatogénesis

Desprendimiento regmatógeno de la retina: El desarrollo de un desprendimiento regmatógeno de la retina presupone la presencia de un agujero en la retina, por regla general en la periferia de ésta, rara vez en la mácula. Se distinguen dos formas de agujero:

· Agujeros redondos: Una porción de la retina se ha desgarrado totalmente a consecuencia de un desprendimiento posterior del cuerpo vítreo.

· Agujero en herradura: La retina está solamente rasgada.

Sin embargo, no todos los agujeros de la retina conducen al desprendimiento. Para llegar al desprendimiento primero se separa el cuerpo vítreo, se licúa, y luego el líquido del vítreo penetra bajo la retina a través del agujero.

Se produce cuando las fuerzas de adhesión no pueden contener este proceso. También puede haber fuerzas de tracción desde el cuerpo vítreo, generalmente por bandas de vítreo, que pueden conducir al desprendimiento de la retina, haya o no licuefacción del vítreo.

En conjunto, esto vale para todas las formas de desprendimiento, es decisiva una interrelación dinámica de fuerzas de tracción y de adhesión. Que se produzca o no un desprendimiento dependerá de cuál de las fuerzas, detracción o de adhesión, sea mayor.

Desprendimiento traccional de la retina: Se desarrolla por las fuerzas de tracción sobre la retina que ejercen bandas fibrovasculares prerretinianas, sobre todo a consecuencia de retinopatías proliferantes, como la retinopatía diabética.

Desprendimiento exudativo de la retina: La causa principal es la rotura de la barrera hematorretiniana interna o externa, generalmente a consecuencia de una enfermedad vascular, como la enfermedad de Coats. Entre la retina neurosensorial y el epitelio pigmentario de la retina se acumula líquido subretiniano con o sin exudados duros.

Desprendimiento tumoral de la retina. La retina se separade su base bien por el transudado del tumor o bien por la propia masa tumoral.

Sintomatología

Puede permanecer asintomático durante mucho tiempo. En el estadio agudo del desprendimiento posterior de vítreo, el paciente nota destellos de luz (fotopsias) y moscas volantes (puntos negros que se desplazan con los movimientos oculares).

Cuando, a consecuencia del desprendimiento posterior del vítreo, se desgarra la retina, se puede romper también un vaso de la retina y entrará sangre en el cuerpo vítreo.

El paciente percibirá esto como “lluvia negra”,múltiples pequeños puntos negros que caen lentamente. Otro síntoma más es una sombra en el campo visual, que se produce cuando la retina se desprende.

El que posteriormente esta sombra se perciba como un telón que baja o como un muro que sube, dependerá de que el desprendimiento esté localizado en la parte inferior o en la parte superior dela retina.

Cuando el desprendimiento llega al centro de la retina, se produce rápidamente un significativo empeoramiento de la agudeza visual, por participación de la mácula, además de metamorfopsias (visión distorsionada).

Desprendimiento de retina: Diagnóstico

La lesión se diagnostica mediante la exploración en visión estereoscópica del fondo de ojo en midriasis. La retina desprendida estará blanca, edematosa y con pérdida de transparencia.

Oftalmoscópicamente, se verá una separación de la retina en forma de bolsa. En el desprendimiento regmatógeno se verá además, un agujero de la retina de color rojo brillante. Estos desgarros se producen con mayor frecuencia en la mitad superior de la retina en zonas de degeneración ecuatorial.

En el traccional, además de separación en forma de bolsa, se ven bandas grises prerretinianas. En el desprendimiento exudativo de la retina, se verá la imagen típica de un desprendimiento seroso, generalmente acompañado de depósito masivo de lípidos y frecuentemente, de hemorragias intrarretinianas.

En los tumorales, por ejemplo en el melanoma maligno, se produce un desprendimiento de retina sobre el tumor o distal a éste en la zona periférica inferior de la retina.

Cuando los hallazgos no permitan una clasificación inequívoca del tipo de desprendimiento o cuando se sospeche la presencia de un tumor, se podrá asegurar el diagnóstico por medio de la ecografía.

DDR: Diagnóstico diferencial

En primer lugar, hay que diferenciar la retinosquisis degenerativa (escisión de la retina en una capa interna y otra externa, frecuentemente bilateral y generalmente se sitúa en el nivel de la capa plexiforme externa), que en raros casos también puede producir.

Asimismo se puede confundir un desprendimiento de retina con un desprendimiento de la coroides. La retina neurosensorial se abomba hacia delante por el acúmulo de líquido en la coroides, debido a afecciones inflamatorias de la coroides, por ejemplo la enfermedad deVogt-Koyanagi-Harada. Este tipo de desprendimientos tienen un color marrón oscuro o verdoso, diferente de los otros tipos.

Desprendimiento de retina: Tratamiento

Los agujeros de la retina con escaso desprendimiento circular de ésta se pueden tratar con láser de argón. Con ello se fija de nuevo la retina alrededor del agujero que en sí, permanece igual.

Sin embargo, las cicatrices originadas por el tratamiento con láser de argón impedirán que el desprendimiento se extienda.

Los desprendimientos de retina más extensos se tratan generalmente, bajo anestesia general, con un implante de esponja de silicona cosido sobre la esclera. Se pueden colocar de forma radial (perpendicular al limbo) o paralela al limbo.

El implante indenta las paredes del globo ocular en la zona del agujero retiniano, y de esta manera vuelve a ponerla en contacto con el epitelio pigmentario de la retina.

Además la indentación disminuye la tracción del cuerpo vítreo sobre la retina.

Para estabilizar el contacto recuperado entre la retina neurosensorial y el epitelio pigmentario, se crea una cicatriz artificial mediante la inducción de una inflamación en ese lugar con una criosonda.

Cuando la operación tiene éxito, esta cicatriz impide que se desprenda de nuevo la retina.

Cuando hay múltiples agujeros o cuando no se encuentra el agujero, se debe fijar un anclaje de silicona alrededor del globo ocular.

Los procedimientos descritos hasta ahora se aplican a los desprendimientos de retina no complicados, es decir, sin vitreorretinopatía proliferante.

En los desprendimientos de la retina complicados, con vitreorretinopatía proliferante, inicialmente se puede intentar un taponamiento con un implante de esponja de silicona. Si este tratamiento no tiene éxito, se escinde la proliferación vítreorretiniana y se realiza una vitrectomía, en la que el cuerpo vítreo es reemplazado por solución de Ringer, gas o aceite de silicona. Estos últimos fluidos producen un taponamiento interno.

Desprendimiento de retina: Profilaxis

Los pacientes con alto riesgo de desprendimiento de retina, mayores de 40 años de edad, con antecedentes familiares y miopía elevada, deben ser controlados regularmente por un oftalmólogo, generalmente una vez al año.

Aproximadamente, el 95 % de los desprendimientos regmatógenos de la retina se pueden curar quirúrgicamente. Cuando haya participación de la mácula, quedará una disminución permanente de la agudeza visual. En las restantes formas de desprendimiento el pronóstico es generalmente desfavorable, y con frecuencia se asocian a pérdidas significativas de agudeza visual.

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